Antrag auf Hilfe zur Pflege
gemäß §§ 61 ff. SGB XII
1. Antragstellende Person
| Name, Vorname | |
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| Geburtsdatum | |
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| Anschrift | |
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| Telefon | |
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| E-Mail | |
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| Verhältnis zur pflegebed. Person | |
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2. Pflegebedurftige Person
| Name, Vorname | |
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| Geburtsdatum | |
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| Anschrift | |
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| Pflegegrad | |
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| Pflegekasse | |
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| Art der Pflege | |
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3. Pflegekosten und Finanzierungslücke
| Monatliche Gesamtkosten | |
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| Pflegekassenleistung | |
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| Kostenlücke | |
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| Pflegeleistungen | |
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4. Einkommens- und Vermogensverhaltnisse
| Monatliches Nettoeinkommen | |
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| Vermogen (ohne Eigenheim) | |
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| Selbst bewohntes Eigenheim | |
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| Kinder über 100.000 Euro/Jahr | |
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Hinweis: Das selbst bewohnte Eigenheim ist als Schonvermogen geschutzt (§ 90 Abs. 2 SGB XII). Kinder werden erst ab 100.000 Euro Jahreseinkommen herangezogen (§ 94 Abs. 1a SGB XII).
5. Beantragte Leistungen
Ich beantrage Leistungen der Hilfe zur Pflege gemäß §§ 61 ff. SGB XII:
6. Beizufugende Unterlagen
- Pflegegradnachweis (Bescheid der Pflegekasse)
- Einkommensnachweise (Rentenbescheid)
- Kontoauszüge (letzte 3 Monate)
- Leistungsbescheid der Pflegekasse
- Rechnungen ambulanter Pflegedienste
- Personalausweis / Meldebestätigung
7. Erklärung und Unterschrift
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollstandig und richtig sind. Ich verpflichte mich, Anderungen unverzüglich mitzuteilen.
Ort, Datum Unterschrift
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